[ 胡雷 ]——(2019-3-4) / 已閱5601次
消失的卵巢
胡雷 江蘇高瞻律師事務(wù)所 lawyerhulei@163.com
摘要：醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，而多數(shù)法官并非醫(yī)學(xué)專業(yè)或是醫(yī)生出身。這就使得法院在審理醫(yī)療糾紛案件的過(guò)程中都會(huì)要求當(dāng)事人去做鑒定，然后基本徑直依據(jù)鑒定判案。醫(yī)學(xué)的專業(yè)性在于還原案件事實(shí)。如果一個(gè)醫(yī)療糾紛案件，基本事實(shí)和治療方法無(wú)爭(zhēng)議，不用借助鑒定（重復(fù)）即可定案的話可以考慮不再鑒定。
關(guān)鍵詞：鑒定；卵巢缺如；核磁共振；彩超
一、 案情簡(jiǎn)介
張女士因陰道流于2018年5月22日入住南京某醫(yī)院， 5月30日在全麻下擬行“腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)”， 6月5日出院。張女士入院前的B超，入院體檢時(shí)的B超、盆腔MRI均提示“左側(cè)卵巢形態(tài)正常”。術(shù)后左側(cè)卵巢部位異常疼痛且雌激素明顯下降。術(shù)后多次查B超均未見左側(cè)卵巢顯示。王女士認(rèn)為自己左側(cè)卵巢系院方在手術(shù)中誤切遂將院方訴至法院要求賠償。訴前經(jīng)南京醫(yī)學(xué)院會(huì)鑒定，院方行為和卵巢缺如沒(méi)有因果關(guān)系。第一次開庭時(shí)，法院建議雙方重新鑒定。筆者為張女士的代理人。
二、 本案可以考慮不重新鑒定
（一） 本案中的檢查結(jié)果和治療方法均無(wú)爭(zhēng)議
張女士和院方對(duì)于本案的術(shù)前后B超等各項(xiàng)檢查的結(jié)果、手術(shù)治療方案均無(wú)異議。不同的地方在于對(duì)檢查結(jié)果的認(rèn)知具有不同的意見，但這也是建立在對(duì)檢查結(jié)果認(rèn)可的基礎(chǔ)之上的意見。
（二） 本案的爭(zhēng)議交點(diǎn)為事實(shí)爭(zhēng)議并非醫(yī)學(xué)知識(shí)爭(zhēng)議
本案的爭(zhēng)議交點(diǎn)為院方是否存在誤切的行為，這只能依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行推斷。鑒定依然是根據(jù)現(xiàn)有事實(shí)進(jìn)行推斷，而不是針對(duì)治療方法是否適當(dāng)進(jìn)行。針對(duì)該爭(zhēng)議交點(diǎn)雙方意見如下：
1、 院方（南京醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定）觀點(diǎn)
B超檢查、核磁共振檢查均具有一定的局限性，其結(jié)果只能作為參考。唯由手術(shù)探查資料的準(zhǔn)確性較高，應(yīng)當(dāng)依據(jù)手術(shù)探查資料即張女士腹腔打開時(shí)就不見左側(cè)卵巢的照片作為定案依據(jù)；
院方認(rèn)為如是其誤切，現(xiàn)在不足半年肯定會(huì)有切除的痕跡�？梢酝ㄟ^(guò)打開腹腔鏡探查左側(cè)卵巢是否有誤切的痕跡來(lái)證明院方是否過(guò)錯(cuò)，但此種做法不人道。
2、 我方觀點(diǎn)
（1）依據(jù)術(shù)前、書中、術(shù)后的B超、MRI體檢報(bào)告等證據(jù)應(yīng)當(dāng)認(rèn)定卵巢系被院方誤切
第一，術(shù)前B超、體檢報(bào)告，入院體檢的B超顯示左側(cè)卵巢存在，術(shù)后B超檢查未見左側(cè)卵巢明顯組織，可以認(rèn)定左側(cè)卵巢缺如是在手術(shù)總中發(fā)生。
第二，張女士術(shù)前雌激素正常，術(shù)后后因雌激素下降而打黃體酮可證明系左側(cè)卵巢誤切造成的雌激素下降；
（2）南京市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定報(bào)告不能作為本案定案證據(jù)
第一，作為鑒定結(jié)論核心依據(jù)的手術(shù)探查影像資料三性存疑，既不能作為鑒定的檢材，也不能作為本案的證據(jù)。本案手術(shù)探查顯示的左側(cè)卵巢缺如的資料僅為院方護(hù)士提供的個(gè)人手機(jī)局部拍照，且拍攝時(shí)間為手術(shù)尾聲也不符合常理。無(wú)法說(shuō)明照片上的內(nèi)容就是張女士腹腔打開時(shí)的情況。即便該照片真實(shí)，該項(xiàng)證據(jù)與張女士術(shù)前的超聲檢查報(bào)告單相矛盾，亦無(wú)法排除B超檢查的真實(shí)性，院方仍需繼續(xù)舉證其主張；
第二，鑒定結(jié)論否定B超檢查在卵巢檢查領(lǐng)域的準(zhǔn)確性錯(cuò)誤。B超檢查在婦科檢查領(lǐng)域準(zhǔn)確性較高，只是其動(dòng)態(tài)的結(jié)果無(wú)法向MRI片那樣呈現(xiàn)出來(lái)。退一步將，即便B超檢查存在局限。那么該局限性僅僅存在于術(shù)前，因院方手術(shù)行為而滅失未免過(guò)于巧合，無(wú)法作出合理解釋；
（3）應(yīng)當(dāng)基于院并未提供手術(shù)部位全程影響資料推定其具有過(guò)錯(cuò)
院方有義務(wù)保留手術(shù)全程視頻資料，尤其是手術(shù)的部位部分。院方?jīng)]有提供該證據(jù)，致使本案體鐵證滅失應(yīng)當(dāng)承擔(dān)該證據(jù)滅失的不利責(zé)任，即結(jié)合其他證據(jù)推定院方過(guò)錯(cuò)；
（4）院方存在修改出院記錄、手術(shù)記錄的情形，應(yīng)當(dāng)推定其具有過(guò)錯(cuò)；
（5）如采納院方觀點(diǎn)將致使所有卵巢被誤切的情況均無(wú)法證明
諸如院方所述，任何檢查均是輔證，均有誤差。本案情況也系院方主治醫(yī)生從業(yè)三十余年第一次遇見。認(rèn)可院方的觀點(diǎn)將帶來(lái)災(zāi)難性的后果，即所有被院方在手術(shù)中誤切卵巢的情況，院方在沒(méi)有提供手術(shù)部分全程視頻資料的情況下，均可以因術(shù)前檢查存在合理誤差將逃脫責(zé)任。
（6）本案鑒定費(fèi)應(yīng)當(dāng)由院方承擔(dān)
無(wú)論本案最終結(jié)果如何，均是院方的不當(dāng)行為所致�；诒景冈悍揭彩侨暌灰姷奶貏e情況，故無(wú)論是誤切還是院方檢查錯(cuò)誤，均是院方的不當(dāng)行為。故鑒定費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由院方承擔(dān)。
（三） 本案具有生效判例參考
為證明我方主張，筆者向法庭和對(duì)方提供了和本案案情相同的生效判例，衡陽(yáng)市中級(jí)人民法院（2018）04民再29號(hào)民事判決書、銀川市中級(jí)人民法院（2015）銀民終字第1918號(hào)民事判決書。
1、 衡陽(yáng)市中級(jí)人民法院（2018）04民再29號(hào)民事判決書中的裁判觀點(diǎn)為
該案術(shù)前檢測(cè)右側(cè)卵巢形態(tài)正常，手術(shù)記錄顯示右側(cè)卵巢缺如。該案的鑒定結(jié)論、一、二、再審法院均認(rèn)定醫(yī)療行為與卵巢缺如存在因果關(guān)系。”本院認(rèn)為部分如下：
第一， “經(jīng)本院再審查明，對(duì)于在手術(shù)過(guò)程中已見蔣某右側(cè)卵巢缺如的情況，僅有手術(shù)記錄可以證明，而該項(xiàng)證據(jù)與蔣某在術(shù)前的超聲檢查報(bào)告單相矛盾，不予確認(rèn)�！�
第二，故原判認(rèn)定醫(yī)院手術(shù)中發(fā)現(xiàn)蔣某右側(cè)卵巢缺如無(wú)充分證據(jù)證明，不予確認(rèn)。再審申請(qǐng)人蔣某提出此項(xiàng)再審理由成立，本院予以認(rèn)可。
第三，一側(cè)卵巢的缺失會(huì)導(dǎo)致雌激素的下降。具體到本案中，原告術(shù)前雌激素正常，術(shù)后下降并打黃體酮，可以證明原告雌激素下降系被告誤切左側(cè)卵巢所致。
2、銀川市中級(jí)人民法院（2015）銀民終字第1918號(hào)民事判決書
該案情況為，術(shù)前檢查患側(cè)右側(cè)卵巢描述不完全一致，手術(shù)記錄顯示未見卵巢明確組織，院方存在修改病例行為，該案鑒定結(jié)論為不能明確醫(yī)療行為與患者右側(cè)卵巢缺如的因果關(guān)系，該案一、二審判決均認(rèn)定院方的醫(yī)療行為和患者右側(cè)卵巢的缺失具有因果關(guān)系。根據(jù)舉輕以明重的原則，在術(shù)前超聲檢查不一致的情況下，能夠認(rèn)定因果關(guān)系。那么本案術(shù)前超聲檢查均一致的情況下，更能認(rèn)定因果關(guān)系。具體內(nèi)容不在展開。
三、 法院可以依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行判案
第一次開庭，雙方均提交了證據(jù)，也進(jìn)行了充分的質(zhì)證。綜合全案證據(jù)分析， 加之有生效判例參考，法院判案的依據(jù)還是比較充分的。而且本案無(wú)論作出何種結(jié)果的鑒定，均是有理由的。在此種情況下，鑒定機(jī)構(gòu)在其自由裁裁量權(quán)內(nèi)做出有利于院方的鑒定結(jié)論亦在情理之中。法院的此種審判策略在本案是不利于患方的。
四、庭后雙方溝通情況
我方制定的訴訟策略是按照已孕婦女一側(cè)卵巢缺失構(gòu)成八級(jí)傷殘的標(biāo)準(zhǔn)主張賠償，按照南京本地標(biāo)準(zhǔn)賠償總額約為30萬(wàn)元。本案院方只要拿出10萬(wàn)員賠償我方就同意調(diào)解，此種要求合乎情理，一點(diǎn)不過(guò)分。但院方最高只愿意拿出兩萬(wàn)。
張女士承擔(dān)了巨大的思想壓力，術(shù)前所有檢查均是正常，術(shù)后檢查一側(cè)卵巢缺如。這是任何一個(gè)女性都接受不了的事實(shí)。庭后張女士找院方溝通時(shí)稱，如果院方不拿出9萬(wàn)（包含退還2萬(wàn)多元的醫(yī)藥費(fèi)）。張女士也豁出去了，天天拿著大喇叭去南京各大公園廣播該事項(xiàng)，要把院方名聲搞臭。張女士該行為雖有過(guò)激，但并非醫(yī)鬧。
綜上，張女士的訴請(qǐng)及要求合乎情理，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒ㄔ褐С�。即便按照院方的觀點(diǎn)，院方主治醫(yī)也稱本案情況是其生從醫(yī)三十多年來(lái)第一次遇到的情況。極為罕見！筆者認(rèn)為，假設(shè)本案院方觀點(diǎn)正確，綜合全案證據(jù)分析依舊應(yīng)當(dāng)支持張女士訴請(qǐng)�，F(xiàn)張女士?jī)H主張調(diào)解支付9萬(wàn)元賠償款的要求不過(guò)分。本案目前仍在審理過(guò)程之中，調(diào)解工作也一直在進(jìn)行。
